Aanmelding

Met onderstaand aanmeldingsformulier kunt u uw kind aanmelden voor logopedie.

Als u zich heeft aangemeld, krijgt u een ontvangstbevestiging en eventueel aanvullende vragen van de praktijk assistente en zal uw kind op de wachtlijst worden geplaatst.
Voor kinderen met eet- en drinkproblemen is geen wachtlijst. Het is ons doel om jonge kinderen (tot 4 jaar) binnen 6 weken te zien.

Wij willen u verzoeken om bij de eerste afspraak het identiteitspapier van uw kind, zijn/haar verzekeringspasje, de verwijzing, een foto en eventueel eerdere verslagen van onderzoeken/behandeling mee te nemen.

Voornaam en Achternaam van het kind *
Geboortedatum
Adres *
E-mail *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiele nummer *
Huisarts *
Verwijzer *
BSN nummer *
Ziektekostenverzekeraar *
Nummer ziektenkostenverzekering *
Huisarts, eventueel kinderarts, kno-arts e.a. *
Naam ouder(s) / verzorger(s) *
Naam peuterspeelzaal / creche
Telefoonnummer peuterspeelzaal / creche
Naam school, eventueel locatie
Groep
Naam leerkracht(en)
Telefoonnummer school
Reden van aanmelding
Gewenste dagen en tijden
Typ de letters en nummers over van de afbeelding aub.
	Klik op de afbeelding om een andere combinatie te zien.